Modelo solicitud de tratamiento

(*Antes de entregar el documento en la Consejería de Salud ponerse en contacto con la comisión juridica de la PLAFHC juridico.plafhc@gmail.com)

 

 

AL SR/A. CONSEJERO/A DE SANIDAD DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE XXX

 

           Don XXXX XXXX XXXX, mayor de edad, vecino de XXXX (XXXX), con domicilio en XXXXXXXXX, provisto de DNI/NIE nº XX XXX XXX - ? , y con teléfono num. XXXXXXXXXX, afectado por VHC, cuyos datos médicos obran en los documentos que al presente se adjuntan, ante este órgano administrativo comparezco y, como mejor proceda en derecho,

DIGO:

            Que, por el Servicio de Salud  de la Comunidad Autónoma de XXXXXX (Centro Hospitalario xxxxx) se determina en Informe de XX de XXXX de XXXX, cuya copia se adjunta, emitido por el/la doctor/a  Dº/Dª XXX XXX XXX sobre mi persona, como Diagnóstico Principal: “copiar diagnóstico del Informe”, y como Diagnóstico/s Secundario/s: “copiar diagnóstico/s secundario/s del Informe, si lo hubiere”.

            Que, mediante Informe de XX de XXXX de XXXX, cuya copia se adjunta, emitido por el/la doctor/a  Dº/Dª XXX XXX XXX, me ha sido prescrita la administración del tratamiento “copiar tratamiento prescrito en el Informe”, sin que, pese al tiempo trascurrido, y pese a la gravedad y urgencia vital en que se encuentra el dicente como consecuencia de su enfermedad, le haya sido efectivamente administrado, ni se haya fijado fecha alguna a tal fin.

            Es por ello que, en base al/los Informe/s Médico/s que se adjuntan y tratándose de un acto administrativo del que deriva la obligación de realizar una prestación concreta en favor de una persona determinada,  de conformidad con lo dispuesto en el artículo 29.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, de Jurisdicción Contenciosa-Administrativo y preceptos concordantes, se efectúa el presente requerimiento y reclamación a todos sus efectos.

            Y por lo expuesto,

 

SOLICITO, Que teniendo por presentado este escrito, junto con los documentos que se acompañan, se sirva admitirlo y, en su virtud, se tenga por efectuado a todos los efectos legales requerimiento y reclamación a fin de que se proceda a administrar, conforme a la prescripción médica referida, el tratamiento indicado, debiéndose dar cumplimiento de manera inmediata, con cuanto más sea menester.-

 

 

            En (lugar), a (fecha).-

 

 

                                                                                  FDO. (NOMBRE DEL INTERESADO)