Escrito Tipo Hospital

 

 

*En el caso de que se tenga la prescripción y se quiera reclamar en gerencia del hospital, rellenar el escrito que se adjunta junto con la prescripción. Las fechas de entrega en registro de cada hospital se irán publicando tanto en redes sociales como en la página web de la PLAFHC.

 


HOSPITAL  XXXX

 

 

 

Don/Doña …………………………………………………………………………………………………, mayor de edad, en nombre y representación propia, y con domicilio a efectos de notificaciones en …………………………………………………………… 28……..  Madrid con DNI:………………….., ante la Gerencia del Centro Hospitalario comparezco y:

 

EXPONGO

 

 

PRIMERO.- Que  desde fecha ……………………………………………….. según consta en el informe médico que adjunto, tengo prescripción médica  realizada por el/la Doctor/Doctora………………………………………………………. de Medicina Interna de ese Centro Hospitalario.

 

SEGUNDO.- Que aún teniendo la prescripción médica imprescindible y necesaria para el tratamiento de la Hepatitis C con fármacos de última generación  – a fecha de hoy – no se me está suministrando dicho tratamiento.

 

TERCERO.- Que según la prescripción que se adjunta me encuentro con una situación grave , con una NECESIDAD DE RECIBIR TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE, y los responsables de ese Centro Hospitalario ni me suministran el tratamiento ni me indican los motivos por los que no se me suministra.

 

CUARTO.- Que para corroborar lo anteriormente descrito, adjunto el correspondiente informe médico con prescripción del tratamiento con fármacos de última generación.

 

Por estos motivos, SOLICITO DE ESTA GERENCIA, que teniendo por presentado este escrito ME SUMINISTRE DE INMEDIATO EL TRATAMEINTO YA PRESCRITO POR EL HEPATÓLOGO HABIDA CUENTA DEL ESTADO DELICADO DE SALUD EN QUE ME ENCUENTRO Y DEL QUE USTED YA TIENE CONOCIMIENTO.

 

En Madrid a         de              de 2015

Fdo.:                                                  .