Autorización Cesión de Documentos

AUTORIZACIÓN CESIÓN DE DOCUMENTOS

(*Esta autorización se debe entregar a la Comisión Jurídica de la PLAFHC juridico.plafhc@gmail.com)

 

Don/Doña________________________________________________________________

mayor de edad, provisto de DNI nº:____________________________________________

Dirección________________________________________________________________

Teléfono/s_______________________________________________________________

Dirección de Correo Electrónico: _____________________________________________

 

         Por la presente,  facilito mi documentación médica  a la Plataforma de Afectados por la HEPATITIS C, a fin de que se puedan entablar acciones informativas o  penales , siendo mi voluntad cederla como afectado/a, habiendo recibido la información necesaria pertinente y adjuntando la documentación que detallo a continuación:

·      Fotocopia del DNI.

·      Fotocopia del último Informe Médico con la prescripción del tratamiento.

·      Solicitud de historial clínico o historial clínico completo

·      Reclamaciones en atención al paciente y posibles contestaciones.

 

 

Firmo la presente en                                  , a         de                          de 2015

 

Fdo:

 

 

 

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